院长的医管之道

  过渡期的中国医院管理，既有世界性难题的特点，也有中国式难点的特点。院长作为医院内部的主要管理者，在医改中与医院管理创新中都具有很重要的作用与意义。这里谨谈三点认识，供同行们思考与讨论。

  一、破解医改难题，是医院管理创新落脚点。2015年，国务院新医改文件中提出，要建立公立医院运行新机制，着力在破除以药补医机制、降低药品和医用耗材费用和理顺医疗服务价格等进行改革。近年来，无锡二院围绕要求，从破解医改难题入手，探索医院运行机制改革，不断促进医院管理创新。

  一是要深入推动医药价格综合改革。2015年10月31日零时起，按江苏省卫生计生委统一部署，无锡市卫生计生委下属医院，全方面执行取消药品加成等医药价格综合改革政策，坚持让利惠民。改革半年来，医院药品占医疗收入比例同比下降5个百分点。每门诊人次负担同比降幅1.19%；每出院人次负担同比降幅7.5%；百元医疗收入卫生材料（不含化学试剂）费比例亦呈下降趋势。让老百姓直接享受到医改带来的实惠和便利。

  二是要携手社区，深化医联体改革。医联体建设，是无锡二院有效协同区域间医疗资源，全面实施管理创新的一次有益探索。早在2009年，无锡二院就与6个社区卫生中心建立了对口支援合作伙伴关系。在此基础上，2014年底在全市率先启动了半紧密型区域医联体的改革探索。经过双方协商与合作，无锡二院与其中一个社区卫生服务中心建立了更为紧密的医疗联合体合作新模式的探索。并在医保部门的支持下，实现了将三级医院的门诊、住院服务延伸到社区卫生中心。 无锡二院在全市率先探索建设的医联体，在现有体制下，较好地实现了医疗服务的一体化管理。初步建立了联合管理平台、联合诊疗平台、联合病房、资源共享平台、信息互通平台、技术人才帮扶平台和社区健康教育平台等七个医联体医院管理平台；实现了“三直接三联合三优先”，即：三直接：直接挂二院号、直接看二院专家门诊、直接取二院药品；三联合：联合检验检查、联合补液、联合病房；三优先：医联体内患者大型检查、预约门诊、转诊住院优先。 医联体工作的开展，成效明显。一是方便了区域居民，家门口即能享受“三甲医疗服务”；二是直接提高了社区医务人员技术水平；三是实现了连续医疗服务体系的构建，病人在社区首诊，必要时转至三级医院诊疗，康复回社区。

  三是要加强临床路径模式下的日间手术病区管理。日间手术当前降低病人负担的有效途径，也是控制平均住院天数、药占比、医保管控等管理要素有效手段。2015年10月，无锡二院根据江苏省卫计委推荐的日间手术20个病种，用成熟的临床路径管理模式，与日间手术管理相结合，探索出自身特色的日间手术管理方法。我们的做法是：将医务处、临床科室、信息科、护理部等部门协同起来，结合临床路径拟定流程方案，对在院24小时中，评估、检查、手术精确到每个小时，用药方案、检查项目都有明确而具体的规定。同时各评估、检查部门全力配合，计时完成各类术前评估、检查；手术室麻醉科统一协调安排手术；医务处、护理部则加强了术前、术中及术后的监管和质量督查；考核办则将考核要求予倾斜，调动医务人员积极性。 日间手术的有效开展，大幅度的提升了医院医疗资源的利用率，有效地降低了病人的医疗费用，调动了医务人员工作的积极性，自开设以来，就受到市民的极大欢迎。无锡二院“建立日间手术一体化管理模式”，受江苏省卫计委推荐参评，荣登2015年全国改善医疗服务创新“十大亮点”奖牌榜，成为全省唯一一家入围的医院。

  四是对高值耗材进行精准化管控。高值耗材管控是新医改中的一个难点和重点任务，也是降低看病负担的重要方法之一。无锡二院采取了高值医用耗材定额管理，推动耗材使用的规范性、合理性及科学性，大大降低患者的医疗负担。 我们制订了《关于加强高值医用耗材临床应用管理的实施建议》，实行月度定额管理制，定期开展高值医用耗材临床应用监测与评估。用“粮票”的形式，配比临床使用的月度定额，是无锡二院的一大创新之处。每月配发给科室一定量的高值耗材使用“粮票”，在实际运行过程中，主要的高值医用耗材，比如心内科支架、普外科吻合器、骨科钢板、眼科晶体等，医院还会进行半月用量提醒；月度定额的用量达到特殊的比例医院会进行书面告知，超过定额之后的使用则需要审批。同时，医院在强力管控的基础上，考虑新技术、新项目的开展情况，实现期前提醒。加大了临床科室月度高值医用耗材使用趋势变化分析，对使用量异常增加、使用率连续位居前列的品种，及时采取比较有效的干预措施。 完善的高值医用耗材管理制度，使临床对高值耗材的使用得到了合理性的控制，也相应调整医疗费用结构比例，有效地控制了医疗总费用支出；同时也促进临床使用、供应链管理的安全性，提高临床治疗的效率，更好地为患者提供优质医疗服务。

  五是对门诊输液进行管控。无锡二院在2015年就在精益管理的思想指导下，在狠抓医疗质量的同时，开展了“七项整治”工作，重点对抗生素滥用和过度补液情况做了整治，收到了良好的效果。特别是今年以来，在部分省市加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度，探索逐步停止门诊患者静脉输液的情况下。无锡二院率先实现了门诊全面停止补液，同时住院患者的输液量也下降了15-20%。自今年6月1日以来，无锡二院全方面实施取消门诊输液以来，尚未出现一例因未施行输液导致病情加重出现的投诉。

  当前，国内许多公立医院还停留在扩大规模的扩张式发展，但一些世界发达国家的医院慢慢的开始收获国际医院管理创新所带来的丰硕成果。国际化、高水准应为卓越医院的追求和目标方向。

  一是JCI思维应当成为中国医院管理新视野。JCI认证是近两年我们医院最重要的工作。2014年，我院经过慎重考虑后进行JCI认证，带给医院翻天覆地的变化。2015年8月，医院在完全自主的情况下以高分通过了JCI认证。更重要的、就是给许许多多医院管理者带来尚未认识的JCI思维！

  所谓JCI思维，就是在JCI标准条件下，对医院管理要素的重要性、必要性进行重新排序与构建，对医院管理资源进行重新的配置与组合，以求医院的就医患者更安全、医疗质量上的问题更少、医疗流程更合理、医院管理更科学、医院发展可持续。JCI思维，几乎跳出了医院管理了原来框架，用一种崭新的认识来引领当前医改变革时期的中国医院管理，从真正关注患者安全，解决医院管理六个难题上入手，从以问题为导向循迹追踪抓医疗质量，从建立SOP式中国医院管理规章制度的要求，以及倡导与营造医院的优质医疗创新文化等方面，给我们启迪与帮助！

  JCI思维是一种医院管理的精神，也是一种医院管理的语境。可以说不管医院做不做JCI认证，作为一名当今的医院院长、一名敬业的医院管理者、一名优良的医院管理研究者，都应当了解、认识、理解，并掌握应用。JCI思维，确实是个新挑战、新视野、新观念，可以让我们学习。

  二是原创性是我们参与国际奖角逐的启示。2013年以来，我们连续4年7个项目获得获亚洲医院管理奖，2015年更是国内首获医院管理全球最高奖—国际医院联合会（IHF，包括105个国家和地区在内的全球性国际医院管理组织）医疗卫生领导力和管理杰出奖。

  国际医院管理奖申报的过程不同于国内奖项申报。国际奖评审委员会包括国际很多专家，他们互不认识，对所有参评项目进行双盲法审评，评完一轮再来一轮，评委们作为第三方，不以医院的规模、知名度、技术等作为参考，仅对项目本身进行评价；国际奖更注重医院管理理论的原创性、科学性、时效性，要第三方评价和实践运用性成果，而不仅仅停留在理论上、研究上，项目必须为近1-2年内的新开展项目，或为对原有项目的深化或改进；最后项目还要有可复制性，易于别人学习和再创新。

  参与国际奖角逐，看似偶然，实则必然。2003年以来，我们连续举办十五届全国院长会议，为国内、国际医院管理交流奠定了良好的基础。创亚洲化的精益医院新模式——构建医院精益管理链更是十年磨一剑，项目运用丰田精细化三角模型、供应链理论、协同管理理论的原理，结合国内医院任务及特点，借鉴亚洲和美国等发达国家的精细化研究成果，率先提出亚洲化的医院精益管理新模式—医院精益管理链体系，将医院运营中最重要的质量、技术、服务、人才、控制及考核六项内容作为该体系的六大链接点，并针对这六个节点分别提出了相对应的关键支撑技术，形成了动态、可循环和持续改进的医院内部运营质量控制体系。该项目在主研单位及国内多家医院应用，在业界引起巨大反响，取得良好的社会效益。

  项目于2015年国内首获国际（IHF）医院管理大奖，也标志我们项目的原创性，标志我们研究处于国际医院管理领先水平。

  三是国际化是中国医院管理创新的必然选择。客观地讲，欧美国家医院领先当今世界医院管理是不争的事实，向世界最好的医院学习管理是人类社会不断前进与发展的必然途径。中国公立医院管理怎么样才可以迎头赶上国际医院管理发展的洪流，没有国际眼光、没有全球范围内互动学习，这种领先与超越只能是梦想或不可持续；走国际化之路，借鉴、学习、了解、掌握与再创新是必然的选择，是中国医院管理创新的目标要求。

  当前的世界是合作的世界，闭关自守只意味着更落后。置身于飞速变化的当今世界，医院管理者应以一种开放的姿态，运用创新思维去面对创新观念、创新方法和创新系统。中国医院院长的创新源泉应当来自于自己的理论功底与国际眼光！

  一是院长要学原理、懂原理、善管理。现代医院院长大部分是行政委任，且医学背景居多，从医生或其他岗位转岗而成的，大部分可能尚没有经过专门的管理科学的培养、培训和教育，对科学管理理论和基础知识相对来说还是比较缺乏，对管理原理知之甚少，从而造就了不少医院院长缺乏一定的专业化。在医院管理中，简单地将医院一般的事务性工作等同于医院管理，这和现代科学化的医院管理是不一致的。虽然有很多国内的医院已经认识到管理对医院的重要程度，开始有效学习医院管理的原理和方法，但收效尚不明显。

  二是院长要善用管理工具，抓住问题症结。日本品管大师石川馨博士认为，组织中95％的问题能用简单的工具加以解决。因此，强调管理工具对医院管理的重要性已经是破在眉睫。

  在现实的医院管理中需要有很强的应用性，因此院长除要掌握科学管理基础理论知识的同时，还要掌握和运用管理工具，如SWOT分析、MA矩阵分析法、RCA 根因分析法等等。用工具找到医院管理的客观规律，找到管理的问题症结，找出处理方法。更重要的是，这些管理工具与外在的体制、机制之间没有直接的联系，不受外在环境的影响，正是每一位院长和医院管理者改进医院管理的空间所在。

  无锡二院从2007年起，创新提出的“五个不放过”，就是根因分析法的典型应用。我们从病人死亡原因不明不放过；手术失败原因不明不放过；病人投诉后不满意原因不明不放过；并发症原因不明不放过；纠纷当事人认识不到位不放过，这五个不放过入手，以此构建医疗质量品管圈，找准医疗质量管理的切入点，运用循迹追踪法和PDCA循环持续改进，并坚持日检查、日巡查，周督查、周整改，月指控、月点评，季读课、季讨论，半年评、半年判，年教育、年警示，形成日、周、月、季、年周而复始的有效的医疗质量管理循环。

  三是院长要有“追求卓越、永续创新”的品格。卓越不是优秀，卓越是一种超凡、与众不同。卓越是一种科学追求，是一种超越，更是一种品质、一种艺术、一种境界。何谓卓越医院?卓越医院与优质医院的最大区别就在于医院管理作用力，而医院管理作用力又来源于医院管理团队的管理创新水平与能力。医院卓越服务要拥有一流的医疗技术，要拥有一流医护员工队伍，还要有一流的医疗设施设备，更要有一流的医院管理创新。这种医院医疗品质与境界的塑造是在医院管理的实践之中。

  创新管理体制：公立医院亟需建立起现代医院制度。要实行医院管理的政事分开，探索管办分开的有效实现形式，建立协调、统一、高效的办医体制；完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。为公立医院发展提供科学合理的管理体制。

  创新运行机制：要强化公立医院的精益管理，建立起以公益性为导向，突出医学学科建设、科研创新、医学人才教育培训、医学风险特征，体现医疗服务价值的绩效和薪酬考核管理新机制，破除以药补医，降低药品及耗材等医疗用品使用中的不合理因素，探索医药分开新机制，强化药品耗材管理，推进后勤社会化改革，提升绩效管理精细化水平。

  创新管理工具：要在尽快完善和改进国内等级医院评审的基础上，引入更高标准和国际通用的医院认证体系，以促使国内医院管理与国际医院管理的标准和要求相对接，以适应公立医院改革与社会经济全球化发展的趋势，以实现医院的卓越管理。